睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置（1装置につき）

(1)睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置とは、上顎及び下顎に装着し1装置として使用するものであって、医科の保険医療機関又は医科歯科併設の保険医療機関の担当科医師からの診療情報提供(診療情報提供料の様式に準ずるもの)に基づく口腔内装置治療の依頼を受けた場合に限り算定する。確定診断が可能な医科歯科併設の病院である保険医療機関にあっては、院内での担当科医師からの情報提供に基づく院内紹介を受けた場合に限り算定する。

(2)「1 睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置1」とは、義歯床用アクリリック樹脂により製作された口腔内装置をいう。

(3)「2 睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置2」とは、熱可塑性樹脂シート等を歯科技工用成型器により吸引・加圧して製作又は作業模型に直接常温重合レジン等を圧接して製作されたベースプレートを用いた口腔内装置をいう。

(4)睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置の製作に当たり印象採得を行った場合は1装置につきM003に掲げる印象採得の「2のロ連合印象」により、咬合採得を行った場合はM006に掲げる咬合採得の「2のロの (3) 総義歯」により、装着を行った場合はM005に掲げる装着の「2のニの(2) 印象採得が著しく困難なもの」により算定する。

(5)口腔内装置の装着時又は装着日から起算して1月以内に、適合を図るための調整等が必要となり、口腔内装置の調整を行った場合は、1口腔につきI017-2に掲げる口腔内装置等調整・修理の「1のイ口腔内装置調整1」により算定する。

(6)製作後に患者の都合等により診療を中止した場合の請求は、第 12 部歯冠修復及び欠損補綴の歯冠修復物又は欠損補綴物の製作後診療を中止した場合の請求と同様とする。