ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）（内視鏡下によるものを含む

む。）

(1)乳腺腫瘍患者若しくは遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する乳房切除術、先天性乳房形成不全、先天性乳房欠損又は乳腺悪性腫瘍手術後の乳房再建術にゲル充填人工乳房を用いた場合に限り算定できる。

(2)乳腺腫瘍患者若しくは遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する乳房切除術、先天性乳房形成不全、先天性乳房欠損又は乳腺悪性腫瘍手術後の乳房再建術を行う症例で、次のいずれかに該当した場合に限り算定できる。その際、次のいずれに該当するかを診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

ア一次一期的再建の場合大胸筋が温存され皮膚欠損が生じない乳輪乳頭温存皮下乳腺全摘術を行った症例又は先天性乳房形成不全若しくは先天性乳房欠損の症例。ただし、乳腺悪性腫瘍術後の場合においては、術前診断において早期乳癌(Stage0-IIIA)で、皮膚浸潤、大胸筋浸潤や高度のリンパ節転移を認めないこと。

イ一次二期的再建の場合乳腺全摘術時又は先天性乳房形成不全若しくは先天性乳房欠損の症例に対し組織拡張器が挿入され、十分に皮膚が拡張されている症例。

ウ二次再建の場合乳腺全摘術後で大胸筋が残存しており、初回手術で組織拡張器が挿入され十分に皮膚が拡張されているか、皮弁移植術などにより皮膚の不足が十分に補われている、あるいは十分に補われることが見込まれる症例。ただし、放射線照射により皮膚の血行や弾力性が障害されていないこと。

(3)乳房切除術又は乳腺悪性腫瘍手術と乳房再建術を行う医療機関が異なる場合は、双方の持つ臨床情報、手術日、術式等を示す文書を相互に交付した上で、診療録に添付して保存すること。

(4)当該手術を行う際には、関係学会が定めるガイドラインを遵守すること。